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• INFORMACIÓN MAMÁ
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Ocupación / Empresa
 
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• INFORMACIÓN PAPÁ
Nombres (Papá)
 
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Ocupación / Empresa
 
Celular / Teléfono
 
E-mail

• SITUACIÓN FAMILIAR
El participante vive con:
Ambos / Mamá / Papá / Otro
 
Situación Familiar Especial

Por favor infórmanos si hay alguna situación familiar especial.

• CONTACTO PARA EMERGENCIAS

(en caso de no poder contactar a los padres).
Nombre completo* / Parentesco / Teléfono*
   Información Médica y de Salud

Esta información es solicitada para ayudarnos a identificar los cuidados apropiados. Favor de especificar con detalle.

Alergias

(Alimentos, Medicamentos, Otros).
Padecimientos (crónicos o recientes)

(Asma, Epilepsia, Infecciones, Lesiones, Operaciones o Enfermedades Recientes, etc).
Otros problemas o condiciones

(Problemas graves al dormir o comer, DDAH, problemas de conducta, otros).
Medicamentos

Es necesario incluir (para cada medicamento):
(a) Nombre del Medicamento,
(b) dosis,
(c) horario de administración,
(d) razón para tomarlo.

Más sobre los Requisitos de Participación

Más sobre la Salud en Camp Valle Verde

Más sobre las Políticas de Medicamentos
   Información Adicional

• ESTADÍSTICA VALLE VERDE

¿Cómo se enteró tu familia de Valle Verde por primera vez?
Nos enteramos por:
 
Específicamente:

• COMENTARIOS

Comentarios / Notas / Sugerencias

Por favor escribe cualquier nota que tengas en este espacio. También escribe aquí, si tienes alguna sugerencia acerca de nuestros servicios o nuestra información.
   Envío de Información

• FIRMA DE ACUERDO Y CONFIRMACIÓN

He leído la información y políticas acerca de Camp Valle Verde, así como el Acuerdo de Participación, que acepto en todos sus términos.

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(Padre, Madre o Tutor del Participante)

*SÍ, ACEPTO